期刊简介
《中国中西医结合皮肤性病学杂志》于2002年12月正式创刊，是由中国科学技术学会主管，中国中西医结合学会、天津市中西医结合皮肤病研究所主办的皮肤性病学科中医及中西医结合专业的学术期刊，是全国唯一的中西医结合皮肤性病学术期刊。 我们的宗旨是贯彻党和国家的卫生工作方针和政策，宣传党的中医政策。发扬中医及中西医结合的特色，促进中医药现代化和中西医结合事业的发展。坚持理论与实践相结合，普及与提高相结合，现代医学与传统医学相结合的方针，促进国内外皮肤病学科中医及中西医结合学术交流，为创建具有中国特色的医学体系架桥铺路。主要报道皮肤性病学在中医、中西医结合方面的最新研究成果和治疗进展，同时报道现代医学在皮肤性病学科的新进展、新技术。主要面向高中级中西医结合医学、中医学以及西医学皮肤性病学科医师、科研、教学人员及基层皮肤科医师。本刊现开设：专家论坛、名医经验、论著、研究报告、性病、临床经验、皮肤外科、药物与临床、病例报告、学术探讨、综述，讲座等栏目。 本刊自创刊发行以来，得到了皮肤科领域广大医生的高度重视。虽刚刚创刊，但已被“中国学术期刊(光盘版)”、“中国学术期刊网”、中国科技信息所“万方数据网络系统”、“中文科技期刊数据库”及“中国医学文摘·皮肤科学”、“俄罗斯《文摘杂志》”等检索期刊或数据库收录。 为了能及时反映本学科学术水平的发展新动向，及时报道皮肤性病科重大科研成果及研究进展，代表学科发展前沿，使本刊有较高的学术水平，我刊以中西医结合学会皮肤性病专业委员会主任及委员为基础，又广泛吸收本领域的院士、全国知名皮肤科专家及有关边缘学科专家、教授，组成具有一流水平、权威性的编委会。 《中国中西医结合皮肤性病学杂志》刊登的内容均为本学科领域较高质量的学术论文和研究报告，反映了本学科的重大科研成果(含阶段性成果)和科技进展。发表的论文中，有国家自然科学基金、国家中医药管理局资助课题及省市科研基金等。内容上有创新，立论科学、正确、充分，有较高的学术价值。 本杂志是中西医结合皮肤性病领域唯一的杂志，其特色是中西医结合研究诊疗皮肤病。中国医药学是个伟大的宝库，用现代科技手段进行研究和提高是我国皮肤性病医学领域的一件大事，本杂志可以说是为中西医结合研究、诊疗皮肤病的理论研究者和临床人员搭建了一个很好的平台，从发行以来，其论著方面90%为中西医研究的成果，在临床经验栏内90%为中西医结合的治疗经验。其论文水平得到了国内专家的认可。本刊以中西医结合的思路作为研究皮肤病切入点，使这本杂志具有了鲜明的自身特色，而迅速跻身于同领域杂志行列。 正是因该杂志的高起点，使本杂志办出了高水平。为适应信息时代的要求，让更多领域去认识和使用其成果，达到资源共享。
CKD患者使用SGLT2i，务必掌握的16个问题
时间：2024-01-08 10:29:34
引言：CKD患者使用SGLT2i的16项推荐意见。
2023年12月，国际糖尿病联盟（IDF）刚刚发布的新版《糖尿病与肾病报告》指出：糖尿病是导致慢性肾脏病（CKD）的主要原因之一，约有30%~40%的糖尿病患者发展为CKD。
钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）如卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净和恒格列净，具有独特的降糖作用机制——主要通过抑制近端小管SGLT2功能，减少葡萄糖重吸收。近年来一系列临床研究证据显示，SGLT2i具有独立于降糖作用的心肾保护作用。2022年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在CKD合并糖尿病管理的临床实践指南中推荐其为2型糖尿病（T2D）合并CKD患者的一线治疗用药。
近日，《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》于《中华肾脏病杂志》发布。在临床实践中，CKD患者使用SGLT2i，应注意哪些具体问题？本文撷取精华，以飨读者。
核心要点一：eGFR≥20，推荐使用SGLT2i
《共识》指出，多项大型临床研究结果显示，SGLT2i治疗可改善CKD患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2D的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，并且这一作用独立于其降糖效应。有关SGLT2i的使用：
推荐意见1：建议对eGFR≥20 ml/min/1.73 m^2的成人CKD患者（伴或不伴T2D）使用SGLT2i。
知识拓展：本共识建议对eGFR≥20 ml/min/1.73m^2的成人CKD患者（伴或不伴T2D）使用SGLT2i。需要指出的是，不同SGLT2i药物目前已完成的随机对照试验（RCT）入组标准对最低eGFR水平的要求各异，在临床实践中需结合说明书推荐的eGFR水平和患者个体化情况，如联合用药、合并症、eGFR下降的可逆性因素等情况综合考虑。
推荐意见2：优先建议下列成人CKD患者使用SGLT2i：（1）有中度危险及以上CKD进展风险的患者；（2）有发生心血管事件的高危因素；（3）伴心力衰竭（不论射血分数水平）。
推荐意见3：建议选用有循证证据支持心肾获益的SGLT2i药物。
核心要点二：5类患者不推荐使用SGLT2i
推荐意见4：下列CKD患者因目前无循证证据支持，暂不适用前述推荐，建议评估使用SGLT2i的潜在风险和获益：（1）1型糖尿病患者；（2）肾移植患者；（3）正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者；（4）大量白蛋白尿患者（UACR≥5000 mg/g）；（5）多囊肾患者。
核心要点三：使用SGLT2i前应评估不良反应风险
1.评估“血容量”和“血压”
推荐意见5：建议使用 SGLT2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。
知识拓展：SGLT2i有促尿钠排泄作用，这是其心肾保护的可能机制之一。但当患者有低容量风险或已存在容量不足时，管球反馈是容量不足时维持肾小球滤过率的重要机制，使用SGLT2i可能会加重容量不足，并通过对管球反馈的作用进一步增加急性肾损伤（AKI）风险。
2.评估“低血糖”和“酮症酸中毒”风险
推荐意见6：建议T2D伴CKD患者使用SGLT2i前评估低血糖及酮症酸中毒风险：（1）已使用其他降糖药物治疗的T2D伴CKD患者，特别是联合使用胰岛素、磺脲类、格列奈类药物者，使用 SGLT2i前建议评估低血糖风险；（2）T2D患者使用SGLT2i前建议评估酮症酸中毒的风险，对糖尿病伴酮症酸中毒高风险的患者应谨慎使用SGLT2i。
知识拓展：非糖尿病患者使用SGLT2i治疗不增加低血糖风险。T2D患者使用SGLT2i联合二甲双胍、噻唑烷二酮类药物（TZD）、二肽基肽酶-4 抑制剂（DPP-4i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等降糖药物治疗时低血糖发生风险低。但临床研究和真实世界都报告SGLT2i与磺脲类、格列奈类或胰岛素等降糖药物联用时可能增加低血糖风险。
SGLT2i可能会引起血酮升高，轻度血酮升高是 SGLT2i可能的心肾保护机制之一，但需关注 DKA发生风险。但需关注 DKA发生风险。值得注意的是，SGLT2i治疗中发生的DKA约70%为血糖正常型酮症酸中毒（euDKA）。美国食品药品监督管理局（FDA）指出，SGLT2i 治疗过程中发生的酮症酸中毒50%与诱发事件有关，如脱水、应激、择期手术、创伤、伴急性疾病或其他分解代谢综合征等。
3.评估“泌尿”和“生殖道”感染风险
推荐意见7：建议在使用 SGLT2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素，例如有泌尿、生殖系统结构异常（前列腺肥大、前列腺炎、尿路梗阻、结石、泌尿系统手术史等），既往反复泌尿、生殖道感染史，长期留置导尿管等。如有可纠正因素，经纠正后可考虑谨慎使用SGLT2i。
核心要点四：SGLT2i与ACEI/ARB、nsMRA联合使用时的注意事项
推荐意见8：建议在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗的基础上联合使用SGLT2i。
推荐意见9：建议对ACEI/ARB不能耐受的患者使用SGLT2i。
推荐意见10：对伴T2D的CKD患者，SGLT2i可与ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）联用。
知识拓展：研究结果提示，ACEI/ARB、SGLT2i以及nsMRA这三类药物的心肾保护有叠加作用。SGLT2i可以降低ACEI/ARB治疗的高血钾风险，是联合方案的重要组成部分。基于循证证据，本共识建议对伴T2D的CKD患者，可以联合使用ACEI/ARB、SGLT2i以及nsMRA。需要指出的是，鉴于ACEI/ARB、SGLT2i和nsMRA药物作用机制，这三类药物在用药初期均有一过性降低eGFR的作用，ACEI/ARB和nsMRA都有升高血钾的作用，因此本共识建议如计划两药或三药联合治疗，起始使用RAASi，并滴定至最大可耐受标注剂量，密切监测肾功能和电解质变化，在患者可耐受的情况下逐步分别加用SGLT2i和nsMRA药物，避免同时使用。
核心要点五：SGLT2i使用过程中的不良反应监测和处理
1.SGLT2i与eGFR“一过性”下降
推荐意见11：建议开始SGLT2i治疗的2～4周内检测肾功能，并监测血压和血容量：（1）SGLT2i开始治疗2～4周内，如eGFR下降小于基线值的30%，不需要停用SGLT2i药物，但需监测eGFR水平变化；（2）SGLT2i开始治疗2～4周内，如eGFR下降等于或超过基线值的30%时，建议停药，并寻找可能原因。
知识拓展：目前临床研究均报告在开始 SGLT2i 治疗后数周出现早期eGFR下降（eGFR dip）的现象，其机制可能与管球反馈变化和氧化应激降低有关。临床研究结果显示，治疗2～4周内eGFR下降>10%的发生率为28.3%～49.4%，其中eGFR下降>30%的发生率为1.4%～4.7%；通常在SGLT2i治疗4周后eGFR水平趋于平稳。
2.SGLT2i与DKA
推荐意见12：建议伴T2D的CKD患者在SGLT2i治疗过程中关注酮症酸中毒的发生：（1）发生酮症酸中毒时建议停用SGLT2i治疗；（2）如患者出现乏力、过度口渴、不明原因呕吐、腹痛、脱水、神志改变等症状时建议暂停使用SGLT2i，并及时监测血酮或尿酮；（3）加强患者宣教，使其了解酮症酸中毒的临床症状及可能的诱因。
3.SGLT2i与低血糖
推荐意见13：对反复发生低血糖事件的T2D患者，需调整降糖方案，减少联合使用胰岛素、磺脲类或格列奈类药物的剂量。
4.SGLT2i与泌尿、生殖道感染
推荐意见14：在治疗过程中出现严重泌尿道感染、生殖道真菌感染时，建议停用SGLT2i：（1）反复发生泌尿、生殖道感染的患者，建议不使用或谨慎使用SGLT2i；（2）建议加强患者宣教，适量多饮水，注意会阴局部清洁。
5.SGLT2i与急性肾损伤
推荐意见15：当患者因各种原因发生AKI时，建议停用SGLT2i。
6.SGLT2i与停药
推荐意见16：对已使用SGLT2i的患者，即使eGFR下降到20 ml/min/1.73 m^2以下也不必停药，可继续使用直至透析或肾移植。
参考资料：
[1]《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》专家组.钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）[J].中华肾脏病杂志.2023, 39(11): 879-888. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20230625-00633.
[2] https://diabetesatlas.org/atlas/diabetes-and-kidney-disease/